Psykiatrireformen som var den verkliga galenskapen
Psykiatri, social misär och syntesen mellan 68-vänster och nyliberalism
Hej kära läsare,
Välkommen till en längre essä om ett ämne som fascinerat mig under flera år: 1995-års psykiatrireform och kanske än mer bakgrunden till att den genomfördes. Det är inte ett ämne jag närmar mig som sakkunnig, för det är jag inte. Däremot är psykiatrin, varken som teori eller praktik, isolerad från det som ryms inom samhällsvetenskapernas domäner. Här finns mycket som har att göra med politik och idéhistoria. Det är där jag kommer in i bilden.
Först ska vi tala om ett annat ämne, kanske ännu känsligare: pengar.
Jag har valt att ta bort möjligheten att vara betalande prenumerant. Framöver kommer allt material att vara öppet för alla. Till er som varit betalande vill jag säga ett stort tack – verkligen. Jag vet att ni jobbar hårt för varje krona, och att några av dem gått till mig är inget jag tar för givet.
Samtidigt vill jag ha kvar möjligheten för den som vill att kunna donera till min lilla kulturverksamhet. Det känns faktiskt lite konstigt att skriva – nästan som att det vore något fult. Ibland får jag för mig att det finns ett stigma kring att ta betalt för ”content”, trots att det ofta ligger många timmars arbete bakom.
Personligen behöver jag inte ta betalt. Jag yrkesarbetar, precis som de flesta, och det är därifrån min inkomst kommer. Inte heller är pengar drivkraften bakom mitt skrivande – då hade den här nischen varit ett sällsynt dåligt val. Jag skriver om sådant jag tycker om, för att kunna tänka, bilda mig och utvecklas i en intellektuell mening. Det är inget som tynger mig.
Ni som läser är därför inte mina uppdragsgivare. Jag är inte er löntagare. Ni är inte skyldiga mig någonting.
Men ändå… jag tilltalas av tanken att få någon form av erkännande – inte för att det är nödvändigt, men för att helt enkelt är väldigt roligt och ger en stark känsla av tillfredsställelse. Även en till synes blygsam skribentverksamhet kräver mycket arbete. Fem års universitetsstudier för en master i statsvetenskap. Det är böcker som ska läsas, research som ska göras, texter som ska skrivas och redigeras. Även om det är roligt och meningsfullt så är det ändå en arbetsinsats som inte ska förringas.
Så: om du vill visa din uppskattning, lämnar jag här en länk till Buy Me a Coffee där man kan donera en valfri summa utan att binda upp sig mot någonting mer långsiktigt. Det är helt frivilligt – och det är också helt okej att låta bli. Men om du uppskattar det jag gör, vore det helt enkelt roligt att få något tillbaka.
Med det sagt, låt oss raljera om vänstern, nyliberalismen och psykiatrin.
Den svenska politiken är behäftad med ett antal märkesår. Mest känt är förstås 68’, året då vänstern genomförde sin kårhusockupation och som rent allmänt är förknippat med vänstervåg. Men fler står att nämna. Exempelvis 1889, för då bildades Socialdemokraterna och den kulturradikala fyrbåken Georg Brandes höll ett uppmärksammat tal i Uppsala. Alltid relevant är 1975, då Sveriges riksdag fattade ett diskret beslut om att Sverige hädanefter skulle vara ett mångkulturellt samhälle. Idag ska vi emellertid lämnas dessa märkesår därhän. Istället stannar vi vid 1995, också ett viktigt år. Men vad hände då?
År 1995 genomfördes en stor psykiatrireform i Sverige. Reformen var inte ett enskilt riksdagsbeslut utan snarare en kombination av statlig utredning, riktade statsbidrag och ändringar i socialtjänstlagen. Denna reform skulle, hävdar jag, visa sig ödesdiger i meningen att den lade grunden för en organisering av psykiatrin som är djupt problematisk. Vid tidpunkten behövdes dock en reform av något slag. Psykiatrin var i dåligt skick och förändring var nödvändig. Under flera årtionden – faktiskt sedan 60-talet – hade samhället stegvis lagt ner de stora mentalsjukhus som man i folkmun brukar referera till som ”institutioner”.
Tveklöst var 60-talets vänstervåg ett betydande skäl till varför mentalsjukhusen misstänkliggjordes och förlorade mycket av sin status som rumsren behandlingsmodell. Det ska emellertid också sägas att psykiatrin flera årtionden tidigare hade förbrukat ansenligt förtroendekapital genom att bedriva experimentell forskning på samma människor som man var satt att behandla. Utan tvekan fanns en historia som det var nödvändigt att göra upp med. Men det ifrågasättande som inkom från vänsterhåll utgick från andra ingångsvärden än episodisk misskötsel av verksamheten. Även om denna förvisso varit mycket grov.
Den gamla svenska Moskva-trogna kommunismen hade inte haft några kritiska synpunkter på psykiatrin. Det höga föredömet i Ryssland hade tvärtom visat att den var en utmärkt förvaringsplats för besvärliga dissidenter. I motsats till denna hårda vänster fanns det betydande strömningar inom 68-vänstern som gjorde gällande att mentalsjukhusen inte levde upp till ideal om jämlikhet och mänsklig frigörelse. Här fanns en vänster med helt andra ideal och idéer än vad som varit fallet tidigare. Framför allt fanns ett maktkritiskt perspektiv som saknades inom en äldre vänstertradition. Man ville ifrågasätta, och då inte bara politiska institutioner, utan även professioner där det fanns makt att forma människornas liv.
Just därför var den antipsykiatriska strömningen en del av denna vänster. Det visar sig bland annat genom att flera av dess förgrundsgestalter på ett naturligt sätt kunde räknas till den nya vänstern. Michel Foucault hade 1961 släppt boken Vansinnets historia och den kom ut på svenska ett par år senare. Hans mer allmänna resonemang var att psykiatrin snarare än att erbjuda vård hade som syfte att disciplinera avvikelser från en föreställd normalitet. Det är få enskilda tänkare som haft så stort genomslag som Foucault. Han bidrog inte bara till att misstänkliggöra psykiatrin utan också utbildningsväsendet, vården och andra samhälleliga funktioner. Det bör sägas att i vissa avseenden är hans synpunkter träffande på ett sätt som är skrämmande.
I en mer allmän mening ville den antipsykiatriska strömningen koppla människornas mående till deras sociala miljö snarare än att förelägga detta till deras biologiska sammansättning. En sådan person var R.D Laing som också var verksam som psykiater. Han kopplade samman neuroser med en kultur präglad av kapitalismen, samt denna kulturs kanske främsta institution – den borgerliga familjen. En av hans mer utstickande idéer var att schizofreni kan betraktas som en begriplig reaktion på ett dysfunktionellt samhälle. Laing var inte ensam om att företräda dessa mer radikala idéer. Men det var förstås inte de mest excentriska idéerna som var de mest representativa även i dessa miljöer. Uppfattningen om att nyckeln till människornas mående låg i deras sociala miljö var emellertid allmängods inom vänstern.
Att vänsterorienterade antipsykiatriska idéer fick genomslag beror dock till syvende och sist inte på någon enskild tänkare, även om vissa förstås varit mer inflytelserika. Det handlade om en ny tidsanda som vann mark. Den nya vänstern representerade en uppgörelse med gamla politiska och sociala ideal. En psykiatri där man sökte svaren inom biologin och bedrev vården på mentalsjukhus hörde till det som förkastades. En sådan syn på människan kunde inte leva upp till ideal om jämlikhet och frigörelse. Inte heller stämde det överens med en problembeskrivning där det var samhället, och inte individen, som var sjukt och i behov av att reformeras.
Det finns ingen rak linje mellan kultur och politik. Men det kan finnas en mer allmän påverkan. Precis som också är fallet med ekonomin. I detta fall handlar det om att mentalsjukhusen blev en otidsenlig behandlingsform som inte låg i linje med den nya tidens sociala ideal. Idén om att patienter skulle vårdas inlåsta på stora och geografiskt avskiljda mentalsjukhus tappade sin bäring. Istället började man prata om “community care”, att även dessa sjuka skulle vara en del av samhället. Under 60-talet och framåt försvann en stor del av de sjukhusplatser som tidigare funnits att disponera. Det var för övrigt en trend som inte bara avser Sverige, utan som tvärtom var gällande i hela Västvärlden.
Samtidigt hade någonting brustit i det att man i en mer praktisk mening inte riktigt hade ersatt den modell man förkastat med någonting nytt. Uppfattningar om att patienter skulle vårdas nära samhället var väl en sak, men hur skulle detta genomföras mer konkret? Denna problematik sökte man med 1995-års reform att komma tillrätta med. Vid denna tidpunkt hade vänstervågen ebbat ut och en rekyl i form av en motsvarande nyliberal våg hade gjort sig gällande. Denna hade vunnit framgång och gjort sig gällande i hur staten skulle organisera sin verksamhet. När psykiatrereformen utarbetades var det därför i högre grad nyliberalismens förvaltningslogik snarare än 68-vänsterns sociala ideal som gjorde sig gällande.
Med nyliberal förvaltningsmodell avses en organisering där staten ska ha så lite operativt ansvar som möjligt. Staten kvarstår som huvudman, samt i befattningen som lagstiftare, men i övrigt ska den hålla sig på behörigt avstånd. Det direkta driftsansvaret ska ligga på kommun eller region. Alternativt på de privata företag man väljer att ta in som verksamhetsutförare. Det svenska 90-talets kanske mest definierande tendens var det som brukar refereras till som “90-talskrisen”. Då satt staten med stora underskott, räntan gick upp i taket och George Soros tjänade stora pengar på att spekulera emot svenska kronan. Att då avhända sig det finansiella ansvaret för psykiatrin genom att skicka den vidare till kommun och region måste känts som ett lyckokast för politiker som ville spara pengar för statens räkning.
Regeringen Persson skulle fortsätta samma tendens genom att kommunalisera skolan, något som kritiker alltjämt framhåller som en dålig idé. Dels i meningen att det sänkte kvalitén, dels på så sätt att det sänkte läraryrkets status. Överlag kan sägas att om man vill ha något gjort så ska man inte lägga ut det på kommunerna. Vill man ha ännu mindre gjort ska man låta kommuner och regioner dela ansvaret. Här lade man omsorgsansvaret på kommunerna och den mer specialiserade psykiatrin på regionerna. För den enskilde brukaren fick reformen som konsekvens att vårdansvaret blev otydligt. Dessutom lades mycket ansvar för genomförande av behandling på brukaren. För många fick det konsekvensen att man hamnade mellan stolarna och att den behandling man erbjöds inte blev genomförd
Trots sin föregivna fiendskap kunde 68-vänsterns sociala ideal och nyliberalismens förvaltningsmodell i vissa fall mötas. En sådan mötpunkt var att psykiskt sjuka skulle bo i egna lägenheter snarare än på offentliga vårdinrättningar. På så sätt fick de integreras i samhället (68-vänstern) samt att man ytterligare kunde decentralisera behandlingsformen genom att slippa driva offentlig vårdinrättning (nyliberalismen). En hyreslägenhet är emellertid inte en kvalificerad behandlingsmiljö och en människa med exempelvis svår schizofren problematik har inga som helst möjligheter att ”integreras” med människor som inte vet hur de ska hantera en sådan person. Det blir en enorm frustration för samtliga inblandade.
Jag har arbetat inom bevakningsbranschen i snart 10 år. Mitt första jobb var som rondväktare och jag har gått min beskärda del av parkeringsgarage, trapphus, tunnlar och andra platser där hemlösa uppehåller sig. När jag pratade med dessa återkom samma intryck hela tiden, nämnligen att många av de här människorna är ju psykiskt sjuka! Ofta finns en samsjuklighet där man försökt självmedicinera med droger i brist på bättre alternativ. För mig blev detta ett uppvaknande till frågan. Och detta är inte bara min erfarenhet. Det är ett faktum att merparten av Stockholms hemlösa är det på grund av sin psykiska ohälsa. Men systemet sådant det är fångar inte upp dem. Resultatet är att människor får leva sin liv i en enorm social misär, som inte är deras egen förskyllan.
Vid en utvärdering som gjordes efter tre decennier av avinstutionalisering hade man följande att säga:
"Där samhällsbaserade insatser har funnits tillgängliga och varit heltäckande har de flesta personer med svår psykisk sjukdom haft stor nytta av dem. Å andra sidan har avinstitutionaliseringen också fått oavsiktliga konsekvenser – en ny generation av icke-institutionaliserade personer med svår psykisk sjukdom, som är hemlösa eller kriminaliserade, och som utgör stora utmaningar för vårdsystemet." [1]
Anledningen till varför så är fallet står att finna i den bakgrund som jag precis beskrivit - en historiskt ovanlig syntes mellan vänsterflummeri och nyliberal förvaltningslogik. Jag har intresserat mig för den här frågan sedan jag blev varse att den stora hemlöshet som präglar Stockholm – och naturligtvis många andra städer – i hög grad är ett psykiatriskt problem. Det gäller människor som är sjuka och inte har kapacitet att ta hand om sig själva. Under årens lopp har detta blivit en upprepad fråga: Varför gör ingen någonting? Eller mer korrekt: Varför gör politikerna ingenting? Detta är nämligen inte en fråga om privatmoral, inte en fråga om att ”ta sig i kragen” och jobba hårdare med sig själv. Nej, här rör det sig om ett systemfel som skapats genom politiken och det måste också åtgärdas genom politiken.
Om det handlar om att frågan inte väcker intresse hos väljare, eller om ämnet alltjämt är för känsligt för att det ska kännas bra att hantera, är något som undandrar sig min bedömning. Emellertid tror jag att detta problem skulle kunna behandlas på ett bra sätt inom ramarna för en socialkonservativ politik. En sådan politik skulle, tror jag, ha kapacitet att bryta med det som varit och göra det som krävs. Det som krävs är att staten återtar ansvaret för de medborgare som inte kan ta ansvar för sig själva. För det behöver man inte gå tillbaka till den gamla onda tidens psykiatri, men helt klart finns en poäng med att återigen öppna de stora mentalsjukhusen för dem som inte kan ta hand om sig själva.
[1] https://gupea.ub.gu.se/bitstream/handle/2077/46/gupea_2077_46_1.pdf?isAllowed=y&sequence=1&utm_source=chatgpt.com Sid, 12